Reformas en las cartillas de prestadores: Prepagas y obras sociales bajo nuevas reglas

El reciente cambio en la normativa que regula las cartillas de prestadores de salud, anunciado por el Gobierno, promete generar un impacto significativo tanto en las obras sociales como en las prepagas, afectando a millones de afiliados en todo el país. La Resolución 3934/24, publicada este lunes en el Boletín Oficial por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), introduce modificaciones claves en cuanto a la forma en que se accede a medicamentos y tratamientos médicos, particularmente en aquellos casos en los que los planes de salud son de tipo cerrado.

Bajo esta nueva regulación, las prepagas y obras sociales deberán adaptar sus sistemas de cobertura a un esquema que limite la posibilidad de recurrir a prestadores médicos ajenos a la cartilla oficial de cada plan. Es decir, en los planes cerrados, los beneficiarios solo podrán acceder a prácticas médicas y medicamentos a través de los profesionales y centros médicos autorizados por el prestador de salud correspondiente, lo que ha despertado interrogantes y preocupaciones entre los usuarios del sistema de salud.

La normativa en detalle

El documento oficial lleva la firma de Gabriel Oriolo, actual superintendente de Servicios de Salud, y establece que todas las obras sociales y prepagas incluidas en el artículo 1° de la Ley N° 23.660 deben presentar ante la Superintendencia una cartilla actualizada de prestadores. Esta cartilla debe detallar, de manera clara, los profesionales, clínicas, sanatorios y demás instituciones médicas habilitadas para brindar atención a los afiliados. Además, se deberá especificar si el plan es abierto o cerrado, y describir detalladamente las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

El artículo 2º de la resolución señala que, en los planes cerrados, la cobertura de prácticas médicas y medicamentos estará supeditada a prescripciones realizadas exclusivamente por los médicos de la cartilla. Es decir, solo los profesionales pertenecientes al prestador de salud estarán habilitados para recetar un medicamento o indicar un tratamiento. Esta medida busca, según el documento, evitar desvíos en la asignación de recursos y garantizar una administración eficiente del sistema de salud.

Por otro lado, el artículo 3 de la misma resolución establece un riguroso control para verificar el cumplimiento de la "Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales" del Ministerio de Salud, en el marco de la Resolución N° 4912/24. Este control tiene como objetivo asegurar que los procedimientos y decisiones judiciales relacionadas con la cobertura de salud sean ejecutados con transparencia, equidad y eficiencia.

Planes abiertos vs. planes cerrados

Una de las principales diferencias que introduce la nueva normativa es la distinción más clara entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios pueden optar por recibir atención médica tanto a través de los prestadores de la cartilla oficial como por prestadores externos, lo que otorga una mayor flexibilidad en la elección de profesionales. En contraste, los planes cerrados limitan las opciones de los afiliados, ya que la cobertura se brinda únicamente a través de los médicos y centros autorizados en la cartilla del prestador de salud.

Este tipo de limitación, si bien busca asegurar una gestión más eficiente de los recursos del sistema de salud, ha generado debate entre los usuarios, quienes señalan que la medida podría restringir el acceso a tratamientos o profesionales especializados que no formen parte de la cartilla. En este contexto, la resolución advierte que solo los prestadores que cumplan con las disposiciones establecidas en los artículos 2 y 3 podrán solicitar erogaciones por prácticas o medicamentos ante la Superintendencia de Servicios de Salud, lo cual refuerza el control sobre las decisiones médicas y su financiamiento.

Impacto en los beneficiarios y el sistema de salud

El objetivo de esta nueva regulación, según lo explicado por el Ministerio de Salud, es optimizar la cobertura de servicios médicos bajo principios de calidad y eficiencia. De esta manera, se busca garantizar que los recursos del sistema de salud se asignen de manera equitativa y se eviten situaciones de desfinanciamiento que puedan comprometer la atención de los pacientes. No obstante, la medida también tiene como finalidad reducir el número de juicios y reclamos por parte de los beneficiarios que, en algunos casos, recurren a la justicia para obtener medicamentos o tratamientos no cubiertos por su plan de salud.

Según los considerandos de la resolución, es fundamental implementar criterios de gestión actualizados y medidas de control que permitan asegurar la sostenibilidad financiera de las obras sociales y prepagas, al mismo tiempo que se protege el derecho de los afiliados a acceder a tratamientos médicos, en especial aquellos de alto costo. La idea es evitar que el sistema de salud colapse financieramente por decisiones desmedidas o desvíos en la asignación de recursos.

Asimismo, el artículo 5° de la resolución establece que los requisitos mencionados en los artículos 2° y 3° serán de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, ya sea que se presenten de manera administrativa o judicial. Esto implica que los prestadores de salud deberán someterse a un control riguroso antes de autorizar cualquier tipo de tratamiento o medicamento.

Por último, el artículo 6° instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a tomar las medidas necesarias para adaptar los sistemas informáticos y aplicativos utilizados por las obras sociales y prepagas, a fin de garantizar el cumplimiento de la nueva normativa.